2024年，在县委、县政府的坚强领导及市医保局的精心指导下，我局以“医疗保障质量提升年”专项行动为核心，全面实施“五大行动”，为加快构建“五个临武”提供了坚实的医疗保障支持。2024年度，我县医保领域乡村振兴、城乡居民参保征缴和医保新闻宣传工作获省医疗保障局通报表彰；获评郴州市文明单位。

　　一、主要工作开展情况

　　（一）县委书记2024年工作指示部署事项落实情况

　　1.推进全面参保工作，提升群众参保积极性。一是强化业务培训。定期组织乡镇、村（社区）医保经办服务业务培训，2024年开展280余次，培训3.36万人次，提升基层医保经办能力，方便群众就近咨询、办理参保缴费。二是创新宣传方式。采取线上线下结合模式。线上借助新媒体平台，以短视频、直播持续传播医保政策；线下深入乡镇、村（社区）、学校等地开展870余场宣讲，覆盖超30万人次，发放资料20万余份。《医保守护的力量》在“医保好声音”大赛中荣获全国二等奖，《家庭医保大保障》在2024年国家医保局“全民参保”宣传活动荣获二等奖，显著提升医保工作的知名度与美誉度。三是规范医疗服务行为。通过督促县域内医疗机构合理使用药品、规范检查与诊疗并加大监管与考核等一系列举措，提高住院实际报销比例，切实减轻群众就医负担。2024年，我县城乡居民住院县域内医疗机构实际报销比例达到64.41%，有效缓解群众“看病贵”问题，有效提升群众满意度。四是力促参保覆盖。通过强化宣传、优化服务、精准帮扶困难群体，加强部门协同联动，推动全民参保。我县2024年度常住人口参保率95.91%，困难群体和稳定脱贫人口参保率达99.52%; 截至2024年12月31日，2025年度常住人口参保率达94.32%，困难群体参保率100%，稳定脱贫人口参保率99.74%，城乡居民参保征缴工作在全市排第二名。

　　2.推进紧密型医共体建设，提升医疗服务水平。一是完成医共体2023年度考核及清算工作，2023年度结余留用资金961.11万元，并对医共体存在的问题提出改进建议。向县人民政府提交《关于我县紧密型医共体做好自评工作和申请评定工作的建议》，助力我县医共体通过市级相关部门联合评定。二是稳步推进基层医疗机构DRG付费及门诊按人头付费试点工作，符合条件的17家基层医疗机构已全面启动DRG实际付费，并完成DRG接口改造，实现全覆盖。门诊按人头付费改革成效较明显，与2023年相比，门诊就诊人次增加88.14%，实际报销比例提高3%。三是每季度定期和不定期组织医共体成员单位开展医保政策业务培训，解读待遇清单制度、DRG支付改革、集中带量采购等政策，督促医共体牵头单位履行维护医保基金安全的主体责任。四是指导医疗机构落实信息化建设工作任务，大力推进医保电子凭证、处方流转、结算凭证和移动支付应用，提升医保服务的信息化水平。

　　3.推进医保基金监管工作，提升医保治理能力。一是打造专业监管队伍。加强基金监管从业人员知识培训，我局29名在编在岗干部职工中，27人取得《中华人民共和国行政执法证》。邀请法律顾问开展培训，学习基金监管法律法规与办案技巧，规范程序。二是强化医保基金监管。综合运用日常检查、专项检查、智能场景监控等手段，严厉打击欺诈骗保行为。全年检查医药机构336家，行政立案31起，共追回违规医保基金286.42万元，行政处罚金额33.43万元。同时对10名参保人涉嫌欺诈骗保案件进行立案调查，挽回基金损失46144.98元，并按相关要求将案件移送司法部门，有力遏制欺诈骗保行为，保障医保基金安全。三是做好宣传教育指导工作。定期对定点医药机构开展医保基金监管培训，解读重点法规文件，促进其规范使用医保基金。同时，积极组织宣传活动，广泛宣传医保基金监管法规政策，提升群众对医保基金监管工作的认知度与参与度。在 2024年度全国打击欺诈骗保宣传画征集活动中，我县3 幅作品脱颖而出，入选全国优秀作品，占湖南省入选总数的五分之三。

　　4.推进廉政责任落实，提升清廉医保建设实效。一是强化廉政建设。结合党纪学习教育，组织开展廉政警示教育培训7场，覆盖全局180余人次，明确廉洁自律要求。开展廉政风险点排查，梳理出潜在风险点21个，并制定针对性防控措施，塑造风清气正的政治生态环境。二是加强理论学习。依托党组理论学习中心组学习、“三会一课”、“一月一课一片一实践”主题党日等活动，开展医保政策法规、廉政理论等学习活动12次，参与人数达300余人次。三是强化内部监督。制定我局内控监督检查计划与专项检查方案，由基金风险防控股牵头，组织骨干定期对经办业务开展监督检查。四是积极配合巡察。在2024年9月6 日至 12月6日期间，县委第二巡察组对县医疗保障局党组开展了为期3个月的巡察工作。我局积极主动配合巡察组工作，诚恳接受监督。通过巡察，进一步查找工作中的不足，明确改进方向，加强干部队伍作风建设，不断提升医保工作的管理水平和服务质量。

　　（二）稳控基金，确保收支平衡。医保基金收支状况良好，运行稳健，2024年，城镇职工医保收入7961.16万元，支出5213.79万元。城乡居民医保收入29215.9万元，支出27772.78万元。合理的收支结构保证了医保制度的可持续性与资金安全。

　　（三）精准施策，落实待遇保障。依托基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”体系，全力为居民健康保驾护航。2024年，基本医保累计报销632336人次，基金支出30822.46万元；大病保险支出5009人次，报销2033.15万元；实施医疗救助12496人次，支出救助资金1364.23万元，切实减轻群众就医经济负担。特殊门诊与双通道政策充分发挥惠民作用，2024年，全县共有9833人享受特殊门诊政策，977人享受双通道政策。聚焦困难群体参保资助难题，以“高效办成一件事”为导向，加强部门协同、信息互通、流程优化，构建动态监测与信息台账。全年累计监测并推送850条因病返贫、致贫预警数据，主动追补落实。实现困难群体参保资助退费及医疗救助“免申即享”。此创新举措获央视《朝闻天下》、国家省市医保局官网、红网等媒体广泛报道，有力夯实基本医疗保障基础。

　　（四）优化服务，便捷群众办事。成功搭建异地就医直接结算通路，跨省异地定点医疗机构医疗费用双重保障直接结算，省内异地达成三重保障直接结算。在全县 13 个乡镇医保服务站安装医保公共服务自助服务终端机，并积极拓展完成5家医保服务点建设，打造“15分钟医保服务圈”，推动高频事项家门口办理，极大提升群众办事便利性与满意度。

　　二、2025年工作计划

　　（一）强化党建引领，深化巡察整改。一是强化政治引领，筑牢思想根基，严格落实“第一议题”制度，通过集中研讨和个人自学等多种形式，提高干部职工的政治站位和素养。二是深化组织建设，严格执行“三会一课”等制度，加强党员教育管理和党支部建设，促进党员先锋模范作用的发挥。三是狠抓巡察整改落实，确保按时高质量完成整改任务，并以此为契机完善医保制度体系，防止问题复发，营造清正廉洁的工作氛围。

　　（二）加强参保宣传，落实医保待遇。一是加强医保政策宣传力度，利用多渠道、多形式提高群众对医保政策的知晓率和参保意识，确保各项待遇精准落实到人。二是建立健全参保长效机制，对参保流程、信息管理等进行优化，推进“一人一档”数据库，为群众提供更加便捷、高效的医保服务。三是持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，精准落实医疗保障待遇，严防因病致贫、返贫现象，确保新增困难群体和稳定脱贫人口参保率达到99%以上。

　　（三）抓实基金监管，筑牢安全防线。一是按照国家、省、市医保局的工作部署，推进医保支付资格管理制度落地，加强信用评价体系建设。二是持续优化营商环境，规范行政执法行为，完善社会监督机制，邀请人大代表与社会监督员参与，曝光典型案例，营造维护医保基金安全的良好氛围。三是提升智能监控水平，推进药品、耗材溯源码数据采集，强化药品购销存核查工作。

　　（四）深化医改举措，提升医保效能。一是全面推进DRG支付方式改革，组织开展业务培训和联点指导。二是深化紧密型医共体医保支付方式改革，在医保总额预算管理与DRG政策框架内，做好医共体总额付费下多元支付改革，持续推进普通门诊按人头付费改革。三是督促医药机构严格落实价采文件政策，组织定点医药机构做好药品和医用耗材集采工作。四是全力推进医保信息化建设，积极推进医保电子凭证、处方流转、结算凭证和移动支付应用。

　　（五）推进服务优化，树立医保品牌。一是大力推进医保“高效办成一件事”工作，提升经办服务质量。二是全面梳理服务事项清单，加强医保经办机构标准化建设，规范工作流程。三是开展县乡村医保经办人员培训，确保医保政策有效传达与执行。